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provincia (*)________________________________________________________

il (*)________________________________________________________

Residente in Via-Viale-Piazza(*)________________________________________________________

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Città(*)________________________________________________________

Recapito telefonico fisso 
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Cellulare (*)________________________________________________________

E-mail (*)________________________________________________________

Titolo di studio
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Professione ________________________________________________________

Stato civile ________________________________________________________

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q socio ordinario (10,00 Euro)

q socio promotore (50,00 Euro)

q socio sostenitore (> 50,00 Euro)


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